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Corona in Krankenhäusern – wird bald das Triage-Prinzip gelten?

Mit einer bundesweiten 7-Tage-Inzidenz von 452,2 spitzt sich die Corona-Lage in Deutschland immer weiter zu. Bereits 101.344 Menschen sind im Zusammenhang mit einer Corona-Erkrankung seit Anbeginn der Pandemie gestorben. Derzeit steigt die Zahl der Patient:innen auf Intensivstationen durch Covid-19 enorm an. Aktuell sind 4599 Covid-19-Patient:innen in intensivmedizinischer Behandlung, 2356 davon werden invasiv beatmet. Krankenhäuser sind zunehmend überlastet, Verlegungen der Patient:innen nach dem Kleeblattkonzept werden bereits geplant und auch auf eine Triage wird sich vorbereitet.

Was ist eine Triage?

Der Begriff Triage stammt aus dem Französischen und bedeutet soviel wie “Auswahl” oder “Sortieren”. Im 18. Jahrhundert, als die Napoleonischen Kriege stattfanden, wurde die Triage eingeführt. Damit verletzte Soldaten schnell wieder einsatzfähig waren, mussten die Verletzten zuerst behandelt werden, die die beste Chance auf eine Genesung hatten.

Wenn ein Krankenhaus komplett überlastet ist und und nicht genügend Behandlungskapazitäten für alle Patienten zur Verfügung stehen, wird durch die Triage, also die ärztliche Entscheidung, ausgewählt, welche Patienten eine Behandlung bekommen. Es wird entscheiden, wer zuerst behandelt wird oder wer auf eine Intensivbehandlung verzichten muss. Normalerweise wird in der Notaufnahme danach gehandelt, welche Personen die Behandlung am dringendsten brauchen. Im Normalfall ist eine angemessene Versorgung möglich.

Im Falle eine Triage müssen Ärzt:innen abwägen, wer die beste Heilungschance hat. Dazu sollten mindestens drei Personen gemeinsam entscheiden: Zwei Ärztinnen der Intensivmedizin sowie eine Person aus dem Pflegeteam. Auch eine Einwilligung in die Behandlung durch die Patient:innen ist nötig. Es geht darum, so viele Menschen zu retten, wie nur möglich ist. Gerade in der aktuellen Pandemie-Lage kann das eine Herausforderung sein. Gibt es klare Vorgaben, sind Ärzt:innen nicht selbst und individuell für die Entscheidungen verantwortlich.

Kein Gesetz, sondern eine Handlungsempfehlung

Ein Gesetz, das eine Triage regelt, gibt es nicht, da in Artikel 1 des Grundgesetzes festgelegt ist, dass die Würde des Menschen unantastbar ist. Im Mai 2020 veröffentlichte die Bundesärztekammer das Dokument “Orientierungshilfe

der Bundesärztekammer zur Allokation medizinischer Ressourcen am Beispiel der SARS-CoV-2-Pandemie im Falle eines Kapazitätsmangels”, die eine Handlungsempfehlung für einheitliche und ethische Standards darstellt. Es wurde von sieben medizinischen Fachgesellschaften verfasst. Laut ihnen sei das Hauptkriterium die klinische Erfolgsaussicht

Dabei wird eine Entscheidung über alle Intensivpatient:innen getroffen, nicht nur über die, die an Covid-19 erkrankt sind. „Ich würde es für ethisch unvertretbar halten, den Zugang zur Intensivstation vom Impfstatus abhängig zu machen. Die Gründe, warum jemand nicht geimpft ist, sind vielfältig und liegen nicht immer allein in der Verantwortung des Einzelnen: Beispielsweise hatten sozioökonomisch schlechter gestellte Bevölkerungsgruppen einen schlechteren Zugang zu Impfungen“, erklärt Prof. Georg Marckmann, Leiter des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der LMU München.

Verschiedene Faktoren sollen beachtet werden, zum Beispiel die Schwere der Grunderkrankung der Person, der allgemeine Gesundheitsstatus oder auch weitere Erkrankungen der Person. Das Alter spiele hierbei – genauso wie beispielsweise sozialer oder finanzieller Status, Geschlecht, Nationalität, Behinderungen oder Art der Krankenversicherung – keine Rolle. Im Ernstfall soll das medizinische Personal diesen Empfehlungen folgen.

Was ist eine latente Triage?

Im Deutschen Ärzteblatt spricht Stefan Kluge, der Direktor der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) bereits von einer aktuellen “latenten Triage”, bei der Schlaganfallpatient:innen oder Patient:innen mit einer akuten Leukämie von einem Krankenhaus nicht aufgenommen werden können. 

Die Mediziner müssen entscheiden, ob und welche Operationen verschoben werden müssen. Dies sei “unglaublich schwer”, da es sich auch um dringende Operationen handele, wie zum Beispiel “Gefäßoperationen, bei denen ein Blutgefäß platzen könnte”. Auch eine Form der Triage sei laut Kluge die Verschiebung und Verzögerung von Behandlungen wie onkologische Behandlungen von Tumorpatient:innen. Alle Patient:innen hätten mit den Folgen der hohen Auslastung beziehungsweise Überlastung der Intensivstationen zu kämpfen.

Auch der Direktor der Klinik I für Innere Medizin am Universitätsklinikum Köln, Michael Hallek, verweist darauf, dass wir schon eine “weiche Triage” hätten, wenn zum Beispiel “ein Herzinfarktpatient eine Stunde im Rettungswagen herumgefahren wird, der kein Krankenhaus mit einem freien Intensivbett findet”. Eine Verschlechterung der Versorgung sei bereits im Süden und Osten des Landes eingetroffen, so Hallek.

Wie sieht die aktuelle Lage aus? 

Sachsen

In Sachsen liegt die 7-Tage-Inzidenz aktuell bei einem Wert von 1268,9. Im Bundesland gab es seit Beginn der Pandemie 10.944 Todesfälle im Zusammenhang mit Covid-19. Erik Bodendieck, Präsident der Landesärztekammer, erklärte im Gespräch mit NDR Info, dass in Sachsens Kliniken nur noch vereinzelt Betten frei seien und eine Triage in den folgenden Tagen möglich sei. Entscheidend sei, “wer die besseren Chancen hat, die Behandlung gut zu überstehen und gut da rauszukommen. Für ungeimpfte Patientinnen und Patienten in einer Covid-Situation ist das in aller Regel nicht der Fall, dass sie die Situation gut überstehen können.”, so Bodendiek.

Anderer Meinung hingegen ist Michael Albrecht, medizinischer Vorstand des Uniklinikums Dresden, der nicht denke, dass dort bald triagiert werden müsse. “Klar ist die Situation angespannt und wir sind jeden Tag am Umorganisieren, um neue Betten zu schaffen, aber wir sind weit weg davon, die Angebote an Intensivmedizin zu limitieren oder zu triagieren.”

Der gleichen Meinung ist der Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Gernot Marx. Laut ihm stehen aktuell noch etwa zehn Prozent der Intensivbetten in Sachsen zur Verfügung. Auch er spricht von Verlegungen der Patient:innen in andere Bundesländer und dass die Kliniken in einen “Notfallmodus schalten müssen”, dies sei jedoch noch keine Triage. Die Verlegung von Patient:innen in die umliegenden Bundesländer sei vorbereitet, könnte laut sächsischem Sozialministerium allerdings aufgrund ebenfalls mangelnder Kapazitäten eine Schwierigkeit darstellen.

Bayern

Auch in Bayern spitzt sich die Lage weiter zu. Immer mehr Patient:innen müssen auf der Intensivstation behandelt werden, doch während der Pandemie kündigte dort etwa 20 Prozent des Personals, weshalb Kliniken eine Überlastung droht. Derzeit liegt die 7-Tage-Inzidenz bei 618,2. Es gab insgesamt 17.531 Todesfälle im Zusammenhang mit einer Corona-Infektion. Kliniken in München bereiten sich bereits auf eine Triage vor. Schwerpunktkliniken im Regierungsbezirk wurden von der oberbayerischen Regierung dazu angewiesen, Operationen, die nicht notwendig seien, bis Mitte Januar zu verschieben, so berichtet die Süddeutsche Zeitung. 

Auch Studierende wurden von den städtischen Krankenhäusern um ihre Mithilfe gebeten, damit die Versorgung der Patient:innen gesichert werden könne: “Bitte meldet euch! Die 4. Welle der Corona-Pandemie fordert unsere Kliniken und unsere Mitarbeitenden bis ans Limit. […] Es geht nun darum, in den kommenden Wochen, über die Feiertage und in der Zeit bis Ende März die Versorgung der Münchner Bürgerinnen und Bürger aufrecht zu erhalten.”

Axel Fischer, Geschäftsführer der München Klinik vermutet, dass die schon angespannte Lage sich noch weiter zuspitzen werde. Intensivbetten in den vier Krankenhäusern in Bogenhausen, Harlaching, Neuperlach und Schwabing seien “per se nicht mehr frei”. Deshalb werde sich auf die Triage vorbereitet, um bei Bedarf “rechtlich und ethisch richtig handeln” zu können, so Fischer, denn “wenn jetzt nicht gegengesteuert” werde, werde es “innerhalb weniger Wochen” so weit sein.

Bernd Hirtreiter, Vorsitzender der Rottal-Inn Kliniken in Eggenfelden berichtet, dass vor kurzem mehrere Patient:innen in andere Kliniken verlegt wurden, da es auf ihrer Intensivstation keine Kapazitäten mehr gegeben habe. Auch er rechnet damit, dass sich die Zahlen in nur wenigen Wochen verdoppeln werden.

Berlin

In Berlin liegt der aktuelle Wert der 7-Tage-Inzidenz bei 372,1. In Berlin sind insgesamt 3830 Personen coronabedingt verstorben. Dem rbb Inforadio sagte Jörg Weimann, Leiter der Intensivstation des Berliner St. Gertraudenkrankenhauses, dass er von einer Zuspitzung der Lage ausgehe. In Berlin gebe es keine 100 freie Intensivbetten mehr. 250 Intensivbetten seien reduziert worden, weil Fachkräfte abwanderten. Dabei kritisiert Weimann die Arbeitsbedingungen und fehlende Wertschätzung.

Auch hier lägen vor allem Ungeimpfte auf den Intensivstationen, wovon zirka 20 Prozent Impfdurchbrüche seien. Doch die Zahl der jungen ungeimpften Personen auf den Intensivstationen steige, immer mehr von ihnen hätten keine Vorerkrankungen. Eine Priorisierung finde laut Weimann aktuell schon statt, denn verschiebbare Operationen werden bereits verschoben. 

Das Kleeblattkonzept

Die Umverteilung von überwiegend Intensivpatient:innen bei Überlastung eines Krankenhauses in andere Krankenhäuser stellt die Versorgung der Patient:innen sicher. Zunächst soll die Umverteilung länderübergreifend stattfinden, wenn das nicht ausreicht, dann auch deutschlandweit. Das Konzept wurde 2020 während der ersten Corona-Welle eingeführt.

Kleeblattkonzept heißt es deswegen, weil die Bundesländer in 5 “Kleeblätter” unterteilt wurden, in denen die Umverteilung zunächst regional stattfindet. Kleeblatt Süd besteht nur aus dem Bundesland Bayern, Kleeblatt West aus Nordrhein-Westfalen. Das Kleeblatt Südwest besteht aus den Bundesländern Baden-Württemberg, Saarland, Rheinland-Pfalz sowie Hessen. Kleeblatt Ost setzt sich aus Thüringen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Brandenburg und Berlin zusammen. Niedersachsen, Bremen, Hamburg, Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern bilden das Kleeblatt Nord.

Bisher wurden Bundesweit fast 50 Corona-Intensivpatient:innen aus Sachsen, Thüringen und Bayern in andere Bundesländer verlegt. Seit Freitag, den 26. November,  ist die Luftwaffe im Einsatz, um Corona-Patient:innen aus Bayern in andere Krankenhäuser zu verteilen. Der leitende Fliegerarzt, Tilmann Moll, bezeichnete den Bedarf an Transportkapazitäten in der Süddeutschen Zeitung als “überwältigend”.


Vorbereitungen für Triage laufen

Frank Ulrich Montgomery, Vorsitzender des Weltärztebundes, berichtete, dass sich Ärzt:innen aufgrund der Infektionszahlen auf eine Triage vorbereiten würden. Montgomery fordert außerdem eine Verlegung von Corona-Patient:innen ins Ausland, wobei die Bundeswehr helfen solle. Einige Nachbarländer hätten bessere Inzidenzwerte, nur dürfe man die Solidarität nicht überfordern, so Montgomery. Wenn jedoch die Zahlen weiterhin steigen würden, “[d]ann geht es um Hunderte oder sogar Tausende, für die die Intensivbetten knapp werden”, sodass auch eine Verlegung ins Ausland keine Lösung mehr wäre.

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